Remboursement de Frais Médicaux

Le droit au remboursement et à la prise en charge s’étend aux fonctionnaires ainsi qu’aux agents non encadrés de l’État occupant un emploi dans les ministères, les institutions, les établissements publics et les collectivités territoriales décentralisées. Cette couverture bénéficie également au conjoint légitime de l’agent et à ses enfants à charge, ces derniers étant définis par la réglementation des prestations familiales comme étant les enfants légitimes jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Les retraités de la fonction publique titulaires d’une pension servie par la CRCM, la CPR ou la CNAPS sont également inclus dans ce dispositif, tout comme les veufs, veuves et orphelins mineurs percevant une pension de réversion ou d’orphelin.

Les agents de l’État sont classés en trois catégories d’hospitalisation déterminées par leur grade ou leur indice. La première catégorie est réservée aux fonctionnaires du cadre A et aux agents non encadrés qui leur sont assimilés. La deuxième catégorie concerne les fonctionnaires du cadre B et les personnels assimilés. La troisième catégorie regroupe les fonctionnaires des cadres C et D ainsi que les agents non encadrés ayant un indice inférieur à 400-CT. En cas de manque de place entraînant un déclassement de catégorie par l’établissement, l’administration ne facture au budget employeur que les frais correspondant à la catégorie réelle d’occupation du lit.

Il existe une différence fondamentale entre le remboursement des frais médicaux et la prise en charge directe au niveau opérationnel. Le remboursement des frais médicaux intervient après que l’agent a personnellement avancé les sommes nécessaires pour ses soins, tandis que la prise en charge directe permet une dispense totale d’avance de fonds auprès des établissements conventionnés. Le Service Régional du Budget traite uniquement les dossiers de remboursement proprement dits et n’est pas compétent pour les dossiers de prise en charge directe. Cette dernière modalité s’applique dans des structures spécifiques comme la Polyclinique d’Ilafy, le CENHOSOA ou l’Institut Pasteur de Madagascar pour certaines prestations définies.

La validité administrative d’un dossier de remboursement repose sur une chaîne de certifications et de visas obligatoires dont l’omission entraîne l’irrecevabilité immédiate. Au cœur du dispositif, chaque pièce justificative sans exception doit impérativement porter la mention manuscrite « VU ET RECONNU EXACT ». Cette annotation doit être accompagnée de la signature du chef hiérarchique direct et de son cachet, en veillant à ce que la signature soit strictement conforme au spécimen déposé et enregistré auprès des services financiers. Par ailleurs, les bulletins de consultation et d’hospitalisation exigent généralement deux visas préalables : celui du Service du Personnel de l’employeur et celui du SRB, bien que pour les examens et soins externes en hôpital public, le bulletin de consultation soit dispensé du visa budgétaire préalable. Sur le plan médical, le bulletin de consultation doit obligatoirement porter la mention « vu et traité » signée par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste). Pour les séjours hospitaliers, le bulletin doit préciser les dates d’entrée et de sortie signées par le responsable de l’établissement hospitalier. L’état récapitulatif des factures nécessite la mention « certifié l’exactitude des renseignements » signée par les responsables sanitaires, au vu de laquelle le Gestionnaire d’Activités doit apposer sa propre certification pour attester de l’effectivité des services. Concernant les fournitures de pharmacie, l’ordonnance et la facture acquittée doivent porter le cachet de l’officine. Les notices originales de chaque médicament doivent être individuellement revêtues du visa et du cachet du pharmacien (ou de son agent), ou porter la mention « sans notice » sur la facture si elles font défaut. Les factures et l’état récapitulatif doivent obligatoirement mentionner les montants en lettres et en chiffres. Enfin, les pièces d’état civil, le RIB (ou avis de crédit), ainsi que la décision d’engagement pour les agents ECD, doivent être fournis en originaux ou en copies certifiées conformes par l’autorité compétente ou la hiérarchie.

L’arrêté 31979/2017 impose le respect strict du caractère chronologique des pièces produites dans un dossier de remboursement. Ce principe exige que la date figurant sur les pièces justificatives respecte l’ordre logique des opérations d’exécution de la dépense publique. Concrètement, la date d’une facture de pharmacie ou d’un ticket de caisse pour des analyses doit être postérieure ou égale à la date de la prescription médicale indiquée sur l’ordonnance ou le bulletin de consultation. Tout défaut de chronologie dans le parcours de soins constitue un motif de rejet automatique du dossier par l’administration.

Le règlement financier des frais médicaux est strictement encadré par des seuils et des procédures bancaires visant à sécuriser les deniers publics. Tout remboursement dont le montant excède 600 000 Ar doit impérativement être effectué par virement bancaire sur le compte du bénéficiaire, une mesure issue de la circulaire d’exécution budgétaire s’appliquant également aux soldes et pensions. Pour valider ce mode de paiement, l’agent doit fournir un relevé d’identité bancaire (RIB) original ou certifié par son chef hiérarchique, ainsi qu’un avis de crédit datant de moins de six mois. Par exception, les agents affectés dans des zones enclavées non desservies par des banques peuvent percevoir leur remboursement par bon de caisse individuel auprès de la caisse du Trésor Public. Des limitations financières spécifiques s’appliquent également à certaines prestations : le remboursement de l’optique lunetterie est plafonné à 700 000 Ar, avec l’exigence que le montant de la monture ne soit jamais supérieur à celui des verres. Enfin, pour toute liquidation, les factures et états récapitulatifs doivent obligatoirement mentionner les montants totaux en lettres et en chiffres, sous peine d’irrecevabilité du dossier.

Plusieurs motifs peuvent entraîner le rejet définitif d’une demande de remboursement par le Service Régional du Budget. La prescription quadriennale est l’un des facteurs les plus fréquents, le droit au remboursement s’éteignant si le dossier n’est pas déposé dans les quatre ans suivant l’année de déclenchement de la créance. Le dépassement de la limite d’âge de vingt ans pour les enfants à charge ou le recours à des établissements sanitaires non agréés par l’État figurent également parmi les causes majeures d’irrecevabilité. Enfin, l’absence de la mention obligatoire vu et reconnu exact ou le dépôt du dossier auprès d’un service situé hors de la localité de service de l’agent rendent la demande non conforme. Le SRB rejette aussi les dossiers manifestement frauduleux : défaut de chronologie, ratures ou blanco sur les informations importantes, signatures non concordantes, etc.

▪ Enveloppe GM (01)

▪ Bordereau d’envoi : nom, IM, direction, montant (en lettre et en chiffre)

▪ Demande manuscrite adressée au Chef SRB avec les mentions suivantes : nom et prénom, IM, direction, numéro du téléphone, montant (en lettre et en chiffre)

▪ Etat récapitulatif : date de la facture, n° de la facture, montant de la facture en Ariary, montant en lettre et chiffre. La somme demandée doit être arrêtée en lettre.

▪ Avis de crédit : moins de 6 mois

▪ RIB : original ou photocopie certifié (chef hiérarchique)

▪ Acte de mariage : moins de 6 mois (AD)

▪ Livret de famille : moins de 6 mois (AD)

▪ Bulletin de naissance : moins de 6 mois (AD)

▪ Bulletin de consultation : nom et prénom, IM, direction, cachet et signature du chef hiérarchique, date, le cachet rond du médecin traitant

▪ Billet d’hospitalisation : billet d’entrée (partie médicale) et billet de sortie (partie administrative). On doit mentionner « Vu et Reconnu exact », avec le cachet du chef hiérarchique (selon le spécimen de signature).

▪ Ordonnance : nom et prénom, date, le cachet de la pharmacie, le nom du médecin traitant.

▪ Facture : le nom des patients, cachet de la pharmacie.

– Les factures doivent être conformes à la liste des médicaments prescrits dans l’ordonnance

– Les factures doivent être munies : cachet et montant exact en lettre et en chiffre

– Toutes les pièces doivent être certifiées « VU ET RECONNU EXACT ».

▪ Ticket de caisse ou reçu :

– Informations sur le patient et objet selon la prescription médicale (examen complémentaire; analyse ; etc.)

– Facture en bonne et due forme (cas de la Pharmacie externe)

– Attestation de payement (cas de l’hospitalisation)

– N° de ticket, montant total en lettre et en chiffre et cachet du responsable

– Toutes les pièces doivent être certifiées « VU ET RECONNU EXACT ».

▪ Notice :

– Le cachet de la pharmacie avec signature et le nom du signataire

– Le cachet du chef hiérarchique (selon le spécimen de signature)

▪ Attestation de vente : dans le cas du remboursement relatif à la lunetterie

▪ Agent ECD :

– Décision d’engagement (moins de 6 mois)

– Photocopie CIN certifiée.

▪ Enveloppe GM (01)

▪ Demande manuscrite adressée au Chef SRB avec les mentions suivantes : Nom complet, adresse exacte, numéro de téléphone ; montant demandé et signée par l’intéressé. (03 exemplaires)

▪ Copie de la carte de pensionné certifiée

▪ Copie du bulletin de pension du dernier mois

▪ Photocopie noir et blanc du CIN certifiée

▪ Bulletin de consultation visé par le médecin traitant et le Chef SRB

▪ Ordonnances médicales avec les mentions suivantes :

   – Nom, prénom et l’âge du patient

   – Cachet de l’établissement sanitaire traitant

   – Date et nom complet, signature et cachet du médecin avec ONM

   – Cachet de la pharmacie

▪ Factures de la pharmacie dont les détails suivants doivent être obligatoirement mentionnés :

   – Numéro facture

   – Date et nom complet du malade

   – Nom de la pharmacie avec numéro NIF, STAT

   – Cachet PAYE et LIVRE

   – Nom et signature du responsable de la pharmacie

▪ Notices des médicaments visées et signées par la pharmacie

▪ Etat de décompte de remboursement (03 exemplaires)

▪ Billet d’entrée et de sortie d’hospitalisation, le cas échéant

▪ Si époux (se) ou enfant, il devra se munir de :

   – Acte de mariage moins de six (06) mois pour l’époux(se)

   – Acte de naissance moins de six (06) mois pour les enfants

▪ Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) : HJRA, CHU HJRB, Institut d’Hygiène Sociale Analakely, tous les Hôpitaux dénommés Manarapenitra

▪ Centres de Santé de Référence Régional (CSRR)

▪ Centres de Santé de District (CSD)

▪ Centres de Santé de Base (CSBI, CSBII)

▪ Centre Hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA)

▪ Clinique des Sœur Ankadifotsy

▪ Centre de Crénothérapie et Thermo-climatisme d’Antsirabe

▪ Centre d’Imagerie Médical (CIM) dans l’enceinte de l’HJRA

▪ Institut Pasteur de Madagascar

▪ Clinique Mpitsabo Mikambanana à Tsiadana

▪ Polyclinique et Maternité d’Ilafy

▪ Pavillon Sainte Fleur dans l’enceinte de l’HJRA

▪ Institut Médical de Madagascar (IMM)

▪ Centre de Diagnostic et d’Urgences (CDU) Antaninarivo

▪ Clinique et Centre de soins médico-chirurgical ORL –Antsahavola

▪ Clinique Médico-chirurgical de Tanjombato

▪ Clinique Médico-chirurgical « VILLAGE DES JEUX » Ankorondrano

▪ Clinique SAINT Paul Ambatoroka

▪ Clinique Bio-médical Lot II 66MA Mandrosoa Ivato

▪ Orbit Health Care Service Madagascar Ambatoroka

▪ Clinique Saint – Paul Ambatoroka

▪ FUNHECE (Faravohitra)

▪ Centre Médical « MAHARAVO » Analakely

▪ ATELIER LUNETTE SALFA  ~ Antsirabe

▪ ARIFIDY OPTIQUE ~ Anosizato (Antananarivo)

▪ BOINA OPTIQUE  ~ Mahajanga

▪ CORNA ~ Ankaditoho  (Antananarivo)

▪ CLAR’OPTIQUE ~ Soarano (Antananarivo)

▪ CRYSTAL’OPTIC ~ Antaninandro (Antananarivo) et Toamasina

▪ IARIVO OPTIQUE ~ Ampefiloha (Antananarivo)

▪ OPTIQUE LAKHAN  ~ Mahajanga

▪ LIL’OPTIQUE ~ Ankadifotsy (Antananarivo)

▪ LUX OPTICA ~ Ambodivona (Antananarivo)

▪ LUNETIER ROBERT ~ Fianarantsoa

▪ MAD OPTIQUE ~ Analakely (Antananarivo)

▪ OPTIQUE LAKHOU ~ Mahajanga

▪ OPTICA  SOLOMASO ~ Toamasina

▪ VEL’OPTIC ~ Ambodivona (Antananarivo)

▪ TANA OPTIC ~ Ambatomena (Antananarivo)

▪ LUNETTES ET VUE ~ Tsaralalana (Antananarivo)

▪ ZOOM OPTIQUE ~ Galerie Zoom (Antananarivo)

▪ OPTIQUE DE LA GRANDE ILE ~ Score digue (Antananarivo)

▪ EASY OPTICA ~ Ambatomitsangana Behoririka (Antananarivo)

▪ ZOOX’OPTIQUE ~ Ambodivona (Antananarivo)

▪ MADAGASCAR SIGHT ORGANISATION « MASO » ~ Ampefiloha Cité (Antananarivo)

▪ OPTICITY ~ Centre commercial La City (Antananarivo)

▪ ORBIT HEALTH CARE SERVICE MADAGASCAR ~ Ambatoroka (Antananarivo)

▪ 5SENS SARLU ~ Lot IVA 19 Antaninandro Andravoahangy (Antananarivo)

▪ AROPTIC ~ Ankaditapaka Lot IVR 24bis (Antananarivo)

▪ AGARWALS (O.H.C.S) ~ Ambatoroka (Antananarivo)

▪ MASO (MADAGASCAR SIGHT) ~ Ampefiloha Cité (Antananarivo)

(Liste donnée uniquement à titre d’information mais PEC non applicable au SRB Amoron’i Mania)

▪ Polyclinique et Maternité d’Ilafy

   – Toutes les spécialités en médecine

   – Toutes les spécialités en chirurgie

   – Maternité

   – Imagerie médicale, angiographie, Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), radiothérapie

   – Hémodialyse

▪ Institut Médical de Madagascar (IMM)

   – Echographie

   – Mammographie

   – Scanner

   – Radiographie

   – ECG

   – Analyses médicales en laboratoires

▪ Centre d’Imagerie Médicale (CIM) sis au HJRA (Ampefiloha)

   – Echographie

   – Scanner

   – Imagerie par résonance magnétique (IRM)

   – Lithotripsie

▪ Centre Hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA)

   – Médecine générale et spécialisée

   – Chirurgie générale et spécialisée

   – Urgences

   – Soins intensifs

   – Analyses médicales

   – Service et actes spécialisés

   – Imagerie : Radiographie, Echographie, Scanner, ECG, EEG

▪ Institut Pasteur de Madagascar (IPM Avaradoha)

   – Analyses médicales

   – Vaccination : vaxigrip, fièvre jaune, autres vaccins

▪ Polyclinique universitaire Next Antsiranana

   – Toutes les spécialités en médecine

   – Toutes les spécialistes en chirurgie

   – Maternité

   – Laboratoire d’analyse et de diagnostic médical

   – Imagerie médicale

   – Hémodialyse

▪ Clinique Mahajanga

   – Hémodialyse

▪ Clinique Zoara (Ampanihy)

   – Médecine générale

   – Radiographie

   – Echographie

   – ECG

   – Analyse médicale

▪ Clinique Médico-Chirurgicale Maharavo (CM2A Analakely)

   – Médecine générale

   – Chirurgie générale

   – Dentisterie

   – Matérnité

▪ OrbitHealth Care Services Ambatoroka – Antananarivo

   – Explorations

   – Chirurgie antérieur et auto-réfraction

   – Chirurgie de la cataracte

   – Hospitalisation

▪ CHU HJRA et HJRB

   – Médecine (HJRB)

   – Chirurgie (HJRA)

   – Maternité et gynéco-obstétrique

   – Pédiatrie

   – Urgences

   – Soins intensifs

   – Radiologie (HJRA)

   – Analyses médicales (HJRA)

   – Service et actes spécialisés

▪ Centre de Néphrologie et d’Hémodialyse FUNHECE Ambondrona

   – Hémodialyse

   – Analyse en laboratoire